"Com un marcapassos al cervell": estimulació cerebral per tractar la depressió resistent

El cas d'una dona de 36 anys amb depressió resistent al tractament i que ha respost positivament a l'estimulació elèctrica del cervell ha tornat a posar d'actualitat aquest tractament.

L'experiència l'han dut a terme metges i investigadors de la Universitat de Califòrnia a San Francisco (UCSF) encapçalats per Katherine Scangos i el treball s'ha publicat a Nature Medicine.

Els autors van implantar elèctrodes en el cervell de la pacient, la Sarah, amb l'objectiu d'estimular punts concrets on es produïen funcionaments anòmals. A través de diverses proves, els metges van constatar una ràpida millora en les respostes emocionals de la dona, que havia tingut els primers símptomes durant la infantesa.

Els mateixos investigadors han publicat un vídeo de la seva recerca:

Els investigadors reconeixen que es tracta d'un sol cas i que caldran més recerques per determinar la relació entre estímuls i resposta en diferents individus:

"Malgrat això, aquest cas estableix principis i metodologia per implementar d'un paradigma de medicina de precisió per a la teràpia adreçada als circuits del cervell."

L'estimulació cerebral profunda (ECP, o BDS en anglès) va aparèixer l'any 2003 com una prometedora eina per als pacients més refractaris als tractaments existents. Però els resultats no sempre es podien replicar en estudis controlats.

L'1 d'abril, investigadors de Guangzhou i de Pequín van publicar a Frontiers in Neuroscience, un article on revisaven els estudis sobre l'eficàcia de l'ECP per tractar la depressió resistent al tractament publicats fins al gener del 2019.

En total, van incloure en l'article 17 estudis. L'anàlisi concloïa que en un 56% dels casos hi havia hagut resposta, que la remissió s'havia produït en un 35% dels casos i que en un 14% hi havia hagut recaiguda. Només dos dels estudis assenyalaven que l'ECP no havia funcionat.

La conclusió era que aquest mètode és prometedor per a aquests pacients que no responen a altres tractaments, però que això s'hauria de confirmar amb estudis més amplis i ben dissenyats, per unir recerca bàsica i clínica per comprendre millor els mecanismes de l'actuació en punts concrets del cervell.

"Com un marcapassos en el cervell"

Aleshores, si calen estudies més amplis, què aporta un article on s'exposa un sol cas?

El doctor Josep Maria Tormos, director de Recerca de l'Institut Guttmann i investigador del projecte Barcelona Brain Health Initiative (BBHI), ho explica al 324.cat: "Es tracta d'una prova de concepte, com un cas pilot que il·lustra la viabilitat del mètode".

Per al doctor Tormos, la part més important de l'estudi és la hipòtesi de què parteix i com la demostra, amb una aplicació escrupolosa del mètode científic:

"La depressió, diuen els investigadors, és una alteració bioelèctrica del circuit responsable del control de les emocions del cervell. Hem de mirar què no funciona i quan no funciona, perquè la depressió no es manifesta en el pacient de forma contínua. Quan es troba què funciona malament, s'intenta corregir."

Tormos afegeix que és "com traspassar al cervell el tractament de certes arrítmies de cor":

"Un cop es localitza el focus de l'anomalia, es pot fer una ablació selectiva o posar un marcapassos. Una alternativa és el desfibril·lador implantable, que detecta quan hi ha un ritme inadequat i aleshores genera l'estímul elèctric."

En aquest cas, a la pacient se li ha implantat un estimulador que actua sobre focus concrets del cervell. És com si tingués un marcapassos cerebral. Això és bàsic, perquè en la depressió els símptomes no sempre es manifesten de forma continuada i cal detectar quan falla el mecanisme i aplicar l'impuls elèctric en aquell moment.

Tormos afegeix que una altra aportació molt important de l'estudi és que demostra la importància de la medicina personalitzada:

"Cal trobar el tipus de disfunció concreta en un pacient, que serà diferent per a cada persona, i actuar sobre aquests focus."

Aquest és un factor que els autors de l'article també destaquen, perquè, si bé la personalització s'aplica per obtenir millors resultats en diverses especialitats mediques i es considera que és la gran opció de futur, "s'ha mostrat elusiva en el camp de la psiquiatria".

Mètode utilitzat des de fa anys a Sant Pau

El que requereix, d'entrada, és fer un mapa per determinar quins són els punts febles, els llocs on es produeix l'anomalia en cada persona. I actuar sobre aquests punts.

Així ho assenyala també la doctora Iluminada Corripio, psiquiatra de l'Hospital de Sant Pau i investigadora al CIBERSAM, el Centre de Recerca Biomèdica en Xarxa en Salut Mental:

"A Sant Pau som centre de referència en l'aplicació de  l'ECP als pacients amb depressió i trastorn bipolar, amb la doctora Dolors Puigdemont i el doctor Francisco Javier de Diego, però a més a més som el primer hospital del món que ha començat a tractar amb aquesta tècnica pacients amb esquizofrènia. De moment, són nou."

Sobre aquesta aplicació concreta en persones amb esquizofrènia, l'equip ja ha publicat articles on mostra i comenta els resultats. L'any passat en van publicar un a EBioMedicine i un altre al Journal of Psychiatric Research.

La doctora Corripio posa èmfasi en el fet que la tècnica s'aplica a pacients molt concrets:

"L'apliquem a pacients que són resistents a totes les teràpies. És una bona estratègia, però és per a casos molt resistents, que ni tan sols han respost a electroxocs."

En un cas no va funcionar, però en la resta de pacients han observat una millora significativa:

"Tenim el cas d'una dona que estava ingressada en un hospital psiquiàtric i que amb l'ECP pot viure a casa, anar a comprar i desenvolupar activitats quotidianes sense problema."

La tècnica és reversible i invasiva, però presenta una baixa incidència de complicacions postquirúrgiques, com hemorràgia o infecció. L'ECP es practica sense anestèsia general, tret de les persones amb esquizofrènia, per evitar que s'alterin a la instal·lació quirúrgica on s'aplica.

Sobre la localització dels punts concrets on actuar, cal tenir en compte que són diferents en cada pacient. Ara l'equip de Sant Pau està a punt de començar un nou projecte amb l'Hospital Mount Sinai de Nova York per poder personalitzar l'ECP en cada pacient amb esquizofrènia.

Aquest tractament no elimina l'abordatge farmacològic, que es manté. En tots aquests pacients, explica la doctora Corripio, es redueix la càrrega de medicació, però no s'elimina del tot:

"Hem de pensar que els trastorns mentals es produeixen per la interacció entre una vulnerabilitat biològica i diferents factors ambientals. Per tant, el tractament serà dinàmic al llarg de la vida del pacient i pot requerir psicoteràpia o canvis en la programació o medicació en curs.

De moment, els pacients tractats es mantenen estables, però afegeix que és aviat per dir si amb el pas dels anys caldrà tornar a actuar.

Pel doctor Tormos, això sí que s'ha vist quan s'aplica la neuroestimulació elèctrica a malalts de Parkinson:

"En Parkinson, on s'aplica des de fa temps, s'ha vist que al cap de dos, tres o màxim cinc anys, l'implant deixa de ser efectiu. Això podria ser per una progressió de la malaltia, però també pot ser que el sistema nerviós l'hagi reconegut com un element estrany i que les cèl·lules de la glia, les que donen suport i protegeixen les neurones, l'envoltin, i cada vegada i hagi més dificultat perquè es generi i s'enviï l'impuls elèctric."

Estimulació magnètica, una tècnica no invasiva

Una altra tècnica, en aquest cas no invasiva, que entre altres llocs s'aplica a l'Institut Guttmann, és l'estimulació magnètica transcranial repetitiva (EMTr). Utilitzada per primer cop el 199, consisteix en l'estimulació d'una àrea cerebral microscòpica, molt precisa, normalment al lòbul prefrontal, que està implicada en l'estat d'ànim.

L'estimulació, indolora i segura, s'aconsegueix a partir d'un camp magnètic creat per una bobina electromagnètica situada sobre el cap del pacient.

Aquestes tècniques permeten fer front a un 30% dels casos de depressió de trastorn obsessiu compulsiu (TOC), que és aproximadament el percentatge de pacients que no responen al tractament habitual, que consisteix en almenys dos psicofàrmacs de funcionament diferent combinats amb psicoteràpia.